职工医疗保险政策，社保新规定新政策出台
职工医疗保险政策是怎样的
具体内容是什么？
我市按照“保障基本、平稳过渡、协同联动、因地制宜”的原则，改革职工医保个人账户计入办法，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平、可持续。
一、改进个人账户计入办法
按照省统一要求，个人账户的改革分为两类：
一类是未退休的参保人员。
从2023年1月1日起，在职职工每月个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入职工医保统筹基金。灵活就业人员个人账户计入金额与在职职工标准相同，为本人参保缴费基数的2%。
另一类是退休的参保人员。分两步走——
2023年1月1日前已享受医保退休待遇的参保人员，2023年个人账户每月划入金额，根据2022年12月个人账户正常划入金额按月定额划拨；2023年当年退休的人员，自办理医保退休待遇手续次月起，个人账户划入金额按照2022年退休人员划账口径计算。
2024年1月1日起，退休人员个人账户划入金额统一调整为本方案实施当年基本养老金平均水平的2.5%。
二、提高门诊统筹待遇水平
2023年1月1日起，职工医保普通门诊费用享受新的门诊统筹政策。职工医保参保人员无需另外缴费，参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险政策范围内的普通门诊医疗费用，在起付标准以上、最高支付限额以下的部分，由职工医保统筹基金按比例支付——
一个医保结算年度内，起付标准为在职人员800元/年、退休人员500元/年；最高支付限额为9000元/年。
参保人员在市内定点医疗机构发生的符合规定的费用，一级及以下定点医疗机构报销75%、二级及以上定点医疗机构报销65%，退休人员报销比例基于上述标准提高5个百分点。
三、调整门诊慢特病政策
我市门诊慢性病特殊病按照全省统一要求，规范全市门诊慢性病、特殊病病种范围，不再自行增加病种。
职工医保门诊慢性病与门诊统筹合并计算一个起付标准，报销比例调整到与门诊统筹保持一致，今后将逐步将门诊慢性病、特殊病费用由病种保障向费用保障过渡。
四、规范个人账户使用范围
个人账户资金可以支付两类费用：
一是用于支付参保人员本人及配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，医疗器械和医用耗材的范围按照省要求调整；
二是用于支付参保人员参加基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、长期护理保险、政府指导的商业补充医疗保险等个人缴费，以及参保人员配偶、父母、子女符合省、市规定的保险费用。
个人账户不得用于公共卫生、体育健身或者养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
有哪些好处？
门诊待遇更实惠
通过改革，补齐了我市职工医保门诊费用保障的制度短板，在既没有增加职工个人缴费，也没有增加单位缴费的情况下，参保人员门诊医疗费用增加了一重保障。与原门诊统筹政策相比——
保障范围进一步扩大，惠及全市160余万参保人员，群众在任意一级的定点医院门诊都能够享受报销待遇；
保障水平大幅度提升，报销比例提高10至30个百分点，报销限额提升至9000元，有效缓解了门诊费用问题，特别是部分参保人员门诊慢性病额度不够用的难题。同时，门诊起付标准、报销比例均向退休群体适度倾斜，进一步减轻了老年群众的看病就医负担。
经办服务更便民
通过改革，市医保部门将着重在两个方面提升参保人员医药服务的可及性。
一方面逐步实现外配处方在定点零售药店结算报销，参保人员到药店购药可以按照处方流转医院的报销政策来报销。
另一方面，优化个人账户家庭共济方式，参保人员可以通过手机APP、医保公共服务平台及经办服务窗口等多渠道建立、变更、终止家庭共济关系，改变目前仅能在经办服务窗口单一办理和先垫付后报销的共济方式。此外，依托全省统一的医保信息系统平台，打破统筹区限制，实现省内参保的家庭成员之间的个人账户资金的共济使用。
职工基本医疗保险是针对城镇所有用人单位和职工;以强制参保为原则的一项基本医疗保险制度。职工基本医疗保险制度的主要内容有：
1、职工基本医疗保险参保范围是城镇所有用人单位，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员也要参加基本医疗保险。
2、职工基本医疗保险缴费方式是基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6%左右，在职职工缴费率一般为本人工资收入的2%。退休人员个人不缴费。具体缴费比例由各统筹地区根据实际情况确定。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。用人单位缴费水平按照当地工资总额的6%左右确定。目前，用人单位缴费率全国平均为7.43%，最低的为3%，较高的如上海、北京分别达到10%和9%，个人缴费全国平均为2%。
城镇职工基本医疗保险相关政策
一、个人账户支付范围：门诊治疗费用；到定点零售药店和定点医疗机构购药的费用；以及在定点医疗机构住院治疗，应由个人自付的费用。
二、基本医疗保险和大额医疗保险统筹基金支付范围：符合统筹基金支付规定，超过起付线标准，并在统筹基金支付限额(含最高支付限额)以内的住院医疗费(含急诊治疗费用)及规定病种的门诊医疗费用。
1、住院医疗费用：（1）起付线设定：乡镇卫生院、社区医疗卫生服务机构为100元，一级医疗机构为200元，二级医疗机构为400元，三级医疗机构为600元；经批准转外三级以上医疗机构的为800元。退休人员起付线为每个对应档次降低100元。最低起付线100元。参保人员在同一年度内二次以上（包括二次）住院治疗的，其起付线标准按原起付线的50%计算。异地居住和长期驻外地工作人员的起付线按居住地就医定点医疗机构等级比照我市同等级医院起付线标准执行。
2、封顶线设置：一个自然年度内，参保人员起付线标准以上的医疗费扣除应由本人自付的费用后，由统筹基金按规定比例支付。医疗保险统筹基金最高支付限额为20万元，其中：基本医疗统筹基金年度最高支付限额为6万元，大额医疗保险基金年度最高支付限额为14万元。
3、个人自付比例：超过起付线至封顶线部分的可报销费用，依照医院等级按比例报销。在职的参保人员在乡镇卫生院、社区医疗卫生服务机构、一级医疗机构就医的个人自付14%；在二级医疗机构就医的个人自付15%；三级医疗机构就医的个人自付16%。退休人员基本医疗住院费用个人自付比例在在职参保人员自付比例基础上相应减少3%。超过基本医疗统筹基金最高支付限额6万以上至20万元的可报销费用，个人自付8%。参保人员确须转外住院治疗的，个人自付比例相应增加5%。
参保人员住院和特殊门诊使用“乙类药品和乙类项目”所发生的医疗费用，参保人员个人须先自付10％，使用进口材料，个人先自付20％，统筹基金再按规定的比例支付。
三、特殊病种门诊治疗费用
1、大病病种： 各类恶性肿瘤；慢性肾功能衰竭；慢性白血病；器官移植术后的抗排异药物治疗；再生障碍性贫血；系统性红斑狼疮在二级(含二级)以上公立医疗机构门诊治疗发生的符合规定并进入统筹基金支付范围的医疗费用，统筹基金支付80％，个人支付20％。
2、慢性病病种：精神*症2000元；糖尿病(合并心、脑、肾及神经系统慢性病变)3000元；脑卒中后遗症(脑出血、脑栓塞、脑血栓引起)3000元：肝硬化(肝功能失代偿期)3000元；高血压(合并心、脑、肾损害)3000元；冠心病(合并心肌梗塞、心力衰竭、严重心律失常、心脏扩大)3000元；原发性支气管哮喘2000元；慢性支气管炎肺气肿(合并肺心病、呼吸衰竭)3000元；甲亢(合并浸润性突眼、严重心律不齐、心脏扩大)2000元。慢性病病种按限额于每年6月和1 2月划入个人帐户(住院期间不划入)。
申报特殊病种需提供的资料：二级(含二级)以上公立医院签字盖章的《铜仁市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊治疗申请表》；近期二级(含二级)以上公立医院住院病历和出院记录及相关检查报告；一寸免冠照片一张；社会保障卡。
四、社会保障卡医保功能如何激活？
在社会保障卡发放银行激活金融功能，再到承担全省异地购药的药店（含铜仁市定点药店）修改默认密码（888888）激活社会保障功能。
五、到哪里办理社会保障卡启用、挂失、补卡、换卡业务？
为保证持卡人个人信息和资金安全，人力资源社会保障部门通过指定合作银行服务网点受理社会保障卡的启用、挂失、补卡、换卡等业务。
六、社会保障卡挂失后如何就医？
社会保障卡挂失后自动启用身份证，持身份证到医院就医和药店购药。
八、省内异地就医试点城市普通门（急）诊、药店购药如何刷卡结算？
1、参保人员无需办理手续，即可持本人社会保障卡，在开通了省内异地就医业务的医院或药店直接刷卡结算。
2、参保人员的个人账户有余额的，由就医地社保经办机构与医院、药店结算；未建立个人账户或个人账户余额不足的，由本人现金支付。
九、省内异地就医试点城市异地安置普通住院如何刷卡结算？
1、参保人员必须到参保地社保经办机构按规定办理异地就医手续。
2、参保人员只能在各统筹地区公布的异地定点医疗机构中选择异地就医医院。
3、结算标准按照参保地待遇政策执行，参保人员只须向医院支付个人现金负担费用的部分，应由基金支付费用的部分由就医地社保经办机构与医院结算。
4、目前省内异地就医即时结算异地住院（特殊门诊）工作，只开展异地安置普通住院业务，转诊转院、特殊门诊业务目前未开展业务，开展时间另行通知。
